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【2019年整理】老年心脏病人非心脏手术麻醉

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Preoperative Evaluation and Perioperative Treatment of Geriatric Cardiac Patients For Non-cardiac Surgeries 老年心脏病人非心脏手术 麻醉前评估和围术期处理 上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科 杭燕南 *年来,老年手术病人约占手术病人30% 左右,其中胸腹部、泌尿及骨科手术居多,而 老年病人心脏疾患中,冠心病的发病率最高, 因此,麻醉前全面评估和围术期正确处理对减 少心脏病人非心脏手术的并发症和死亡率具有 重要意义。 心脏病人非心脏手术麻醉前评估 一、危险因素预测 1. Goldman 心脏高危因素计分 (1) 年龄 >70岁 (2) 6个月以内心肌梗死 (3) S3奔马律和颈静脉怒张 (4) 明显主动脉狭窄 (5) ECG显示非窦性心律或房性早搏 (6) 室性早博 5次/min (7) 全身情况差:PaO2<8kPa(60mmHg)或 PaCO2>6.7kPa(50mmHg),血钾<3mmol/L, HCO3<29mmol/L,BUN>50mg/dl或Cr>3mg/dl,慢性 肝病或SGOT升高 (8) 腹腔、胸腔或主动脉手术 (9) 急症手术 共计 10 5 11 3 7 7 3 3 4 53 *手术时间和血流动力学不稳定的病人更危险。 Goldman计分共分5级,1级:0~5分,死亡率为0.2%,2级:6~12分,死亡率为2%,3级 :13~25分,死亡率为2%,4级:26分,死亡率为>56%,3级和4级的手术危险性较大,4 级病人只宜施行急救手术。 2. 2002年ACC/AHA围术期心血管危险性估计 --高危10-15% (心源性死亡>5%) (1)不稳定型冠状动脉综合征(Unstable coronary syndromes):急性(7天)或*期(1月)心肌梗死 ,不稳定型或严重心绞痛。 (2)明显心律失常(Significant arrhythmias) :重度 房室传导阻滞及心脏病伴症状明显的室性心律失常。 心室率不能控制的室上性心律失常。 (3)严重瓣膜疾病(Severe valvular disease) (4)失代偿心力衰竭(Decompensated CHF) --中危3-10% (心源性死亡<5%) (1)轻度心绞痛(Mild angina pectoris) (加拿大分级1~2)。 (2)心肌梗死病史(Prior MI)或Q波异常。 (3)代偿性心力衰竭(Compensated CHF)或有心衰 病 史。 (4)糖尿病Diabetes mellitus (胰岛素依赖型)。 (5)肾功能不全(Renal functional insufficiency)。 --低危< 3 % (心源性死亡<1%) (1)高龄(Advanced age) (> 70)。 (2)ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常。 (3)非窦性心律(Non-sinus rhythm)(房颤)。 (4)心脏功能差(low functional capacity)。 (5)脑血管意外史(H/o CVA) 。 (6)不能控制的高血压(Uncontrolled HTN) 。 3.全身耐受情况(Functional Capacity) 根据Duke活动指数(Duke Activity Status Index)和AHA运动标准估计不同活动 程度代谢能量需要,以代谢当量(MET )为单位。 1MET 能在室内活动,生活自理,能在2~3mph内走1~2条街 4METs* 能在家中干活(清洁工作或洗衣服),*地行走3.2~4.8 公里。 4METs 能上一楼或走上小山坡,以4mph速度*地行走或每小时走 6.4公里。能短距离跑步或干重活(拖地板或搬家具等)。能参加中等度 体育活动(打高尔夫球、保令球、双*打网球及打捧球等)。 10METs 参加较强运动(如游泳、单打网球、打蓝球、踢足球或滑雪等) *心脏病人施行非心脏手术4METs则临床危险性较少。 4. 手术危险性(Surgical Risks) 高 急症大手术 心脏瓣膜手术 大血管手术 时间手术﹥3h 大量失液和失血 危 中 危 低 内腔镜手术 白内障手术 乳腺手术 电休克治疗 体表手术 前列腺活检 危 颈动脉内膜剥脱术 头颈部手术 胸腔手术 腹腔手术 大关节置换术 5.心脏病人非心脏手术围术期心肌再梗死率及死亡率 心肌梗死手术病人死亡率 作者 0~3月 Rao-Jacobs and EIErr(1983) Shah,Kleinman(199 0) Steen and Tarhan(1978) Tarhan and Moffitta(1972) 37% 27% 5~8% 4.3% 4~6月 16% 11% 2.3% 0% 6月 5% 4.1% 1.5% 5~7% 心肌再 梗死率 66% 69% 36% 23% 二、决定是否可以手术的八项步骤 2002年ACC/AHA根据上述心脏危险因素、病 人全身耐受情况及手术范围大小提出评估心脏病 人是否可实施非心脏手术的八项步骤 Step 1 Non-Cardiac Surgery Emergency ? No Yes Non-emergent/Urgent Proceed to Step 2 Evaluation Proceed Surgery Post-Op. Stratification & Management Step 2, 3 Step 2 Coronary revascularization within 5 years YES Recurrent signs or symptoms of ischemia NO YES Step 3 Recent coronary evaluations? Angiogram or stress t



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