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护理个案查房
日期:2009 年 05 月 14 日 地点:针灸康复二病区 407 房 查房护士:韩燕 主持人:护士长 参加人员:寇主任、王慧、黄小丽、李小香护士长、李紫红、林延 查房目的:痿症个案护理 中医诊断:痿症(气血亏虚型) 西医诊断: )急性脊髓炎 【病情介绍】 : 15 床,萧雪芬,女,51 岁,患者源于 2009 年 4 月 3 日晨起做家务时,无明显诱因突发左下肢麻木乏力,行走 拖步,至下午出现双下肢及腰部麻木乏力,不能站立及行走,感觉完全丧失,大小便不能自行解出,于市医按 “急性脊髓炎”对症治疗,患者仍遗留双下肢乏力,活动不利,为进一步治疗入住我科。 阳性体征:1、左下肢肌力Ⅲ级,肌张力正常;右下肢肌张力 I 级,肌张力正常; 2、双侧巴彬斯症阳性; 辅助检查:胸椎 MR(胸 T8-11 水*脊髓内条索状阴影) 中医辨证:患者起居失常,饮食不调,致脉络空虚,风邪乘虚入中,气血闭阻而发为中风。中风日久,风痰阻 络,气血运行不畅而成风痰淤阻之症,风痰阻于肢络,筋脉失养,故见肢体活动不利,肌肉轻度萎缩。 【治疗原则】 1、针灸科护理常规,Ⅱ级护理 2、普食,注意生活起居 3、完善各项检查 4、用药:补气活血,营养神经 5、PT 肢体训练,针灸 【护理问题】 : 1、 感知紊乱:与脊髓损害致病变水*以下感觉缺失有关 2、 皮肤受损:与脊髓损害致浅感觉减退有关 3、 焦虑:与突然起病及担心疾病预后有关 4、 有外伤的危险:与肢体*衡及协调能力下降有关。 5、 潜在并发症:尿路感染、坠积性肺炎、便秘 6、 知识缺乏:缺乏疾病相关专业知识 【护理措施】 : 1、指导患者合理、有效的肢体功能锻炼方法,循序渐进,持之以恒,改善肢体功能: a、指导其保持良好的肢体位置:仰卧位、侧卧位、坐位的肢体摆放。 b、日常生活肢体功能锻炼:床上转移、床上翻身、Bobath 握手法、桥式运动床与轮椅之间的转移等。 c、皮肤刺激:温水擦拭;患肢进行抚触、拍打;软毛刷以 80-100 次/分逆毛孔方向擦刷等方式增加各 种深浅感觉的输入。 d、鼓励患者尽量自己完成,提高自理能力。 2、加强皮肤护理,预防皮肤受损,避免受损皮肤范围扩大: a、保持床单位*整,卧气垫床。 b、指导患者床上翻身、转移方法、避免拖拉。 c、指导患者床上使用便盆的方法,避免擦伤。 3、做好心理护理,树立战胜疾病信心: a、主动介绍医院环境及规章制度,了解病人生活*惯及需要,帮助病人解决问题 b、保持情绪稳定,勿大喜大悲,可读书、看报,培养生活情趣,家庭予以激励帮助,坚定信念,积极 配合治疗。
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C、入睡困难时可于睡前饮牛奶 1 杯,或每日睡前对劳宫、涌泉搓揉各 100 次。 4、加强安全防护,避免各种意外受伤的发生: a、 指导床上翻身、起坐、轮椅转移等技术。 b、 外出活动或检查时须有人陪同。 C、执行各种温热式理疗时加强巡视,避免烫伤。 d、加床档,防坠床。 5、预防并发症: a、 嘱患者多饮水,保持会阴部皮肤清洁,穿宽松衣裤,二便后及时清理。 b、 指导有效咳嗽及深呼吸方法, 6、健康宣教: a、饮食指导:可进食杂粮,如燕麦、荞麦、玉米、小米粥、禽类、鱼等;戒烟酒,少量多餐不饱食, 含钙高的食物:虾皮、牛奶等;含钾丰富的食物:香蕉、橘子、紫菜;润肠通便:大蕉、芹菜、红 薯、玉米等。 c、运动指导:循序渐进,持之以恒,运动后 1h 不进餐,进餐后 2h 不运动。 d、药物指导:按时服药,勿漏服。 e、生活:避免寒冷刺激,劳累,屏令用力等动作。午睡 0.5-1h 合理作息。 7、辨证施护: a、病室光线充足,朝阳,空气流通,温暖避风。 b、饮食宜食补益气血之品,如大枣如山药、粳米、大枣、番茄、豆腐、桑椹、菠菜、黑木耳等,以增强 抵抗力,促进疾病痊愈。 c、劳逸结合,合理作息,起居有常。 d、保持心情舒畅,避免情绪过激。 e、中药宜饭后 1-2h 温服。 【健康教育评估】 :患者掌握饮食,运动,生活起居注意事项,情绪稳定。 【主管护士林延补充】 :患者现为痿症恢复期,肢体功能的锻炼和指导应放在第一位。 【寇主任总结】 : 1、查房护士对患者病情熟悉,查房思路清晰; 2、行肢体功能锻炼指导时注意指导者动作宜放慢,配合患者速度。

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