当前位置: 首页 > >

先天性心脏病人非心脏手术的风险评估与对策

发布时间:

文档来源为:从网络收集整理.word 版本可编辑.欢迎下载支持. 心脏病人非心脏手术的风险评估与对策 首都医科大学附属北京安贞医院麻醉科 卿恩明 董秀华 张雅慧 耿新社 戴旻 先天性心脏病病人施行心脏手术后其病变得到根治,病情可得到缓解,而先天性心脏病 病人施行非心脏手术,反可使病情加重,在麻醉处理上难度较大,*年来对此类手术病人的 麻醉有新认识。 先天性心脏病病人施行非心脏手术麻醉,应按照先天性心脏病的种类、疾病的病理生 理特点、手术部位、手术时间长短来选择。麻醉处理原则是无论用什么方法术中应避免血流 动力学剧烈波动,保持血压、心率稳定,维护好心脏功能,避免其进一步损害,避免机体缺 氧及电解质紊乱,保证肝、肾等重要脏器的灌注。 一、麻醉方法的选择和麻醉实施 (一)局部麻醉 局部麻醉包括局部浸润麻醉或神经区域阻滞麻醉,适用于体表短小手术。要求局部阻滞 完善,达到无痛目的。对紧张病人可静脉给予小剂量镇静药,以保持血流动力学稳定。尽管 是局部麻醉,术中无创性监测和面罩吸氧是十分必要的。 (二)椎管内阻滞麻醉 椎管内阻滞麻醉包括蛛网膜下腔神经阻滞和硬膜外腔神经阻滞麻醉,由于蛛网膜下腔神 经阻滞麻醉若掌握不好,常导致血流动力学剧烈波动,一般不提倡。硬膜外腔神经阻滞麻醉 对血流动力学影响较轻,镇痛完全,肌肉松弛良好,麻醉效果可达到理想的水*。适用于无 肺动脉高压的非发绀型先天性心脏病病人,特别是施行下腹部或下肢手术时,可收到安全有 效的麻醉效果。 (三)全身麻醉 对手术时间长,病情重(合并心力衰竭、肺动脉高压或发绀)的先天性心脏病病人施行 非心脏手术时,选择全身麻醉较为理想。 1. 麻醉诱导方法 麻醉诱导方法应根据病人的年龄、麻醉前药物用量、有无静脉通路、 病变的类型、心血管功能以及对不同麻醉药物的可能反应等因素来选择。麻醉诱导的给药途 径主要有吸入、肌内和静脉。如患儿年幼不合作又无静脉通路时,可采用直肠给药,此法因 药物通过直肠吸收,起效较慢,适用于大多数先天性心脏病患儿。如患儿进入手术室时已入 睡,可采用吸入麻醉诱导,首先采用面罩吸纯氧 5min,然后用氧和氧化亚氮(N2O)混合 气体,对于心脏功能良好的患儿,可采用氟烷或异氟烷吸入。肌内注射是目前最常用的给药 方法,适用于进入手术室后哭闹,挣扎不合作的患儿。肌内注射用药最好选用氯胺酮 (5~8mg/kg),注药后 5~6min 即可入睡,此时应注意病人呼吸的改变,如果出现呼吸浅、 慢,应立即应用面罩吸氧。发绀患儿或循环功能差的患儿,如果氯胺酮的用量偏大易导致呼 吸抑制,当出现经皮血氧饱和度持续下降时,应采用面罩进行加压给氧,直至气管插管操作 完成。如果为成年病人,进入手术室后安静、合作,静脉穿刺条件好,可先由技术熟练的护 士或麻醉医师进行静脉穿刺,然后再进行麻醉诱导。 2. 麻醉诱导药物的选择 对于先天性心脏病病人而言,麻醉诱导时可供选择的药物很多, 如硫喷妥钠(3~5mg/kg)、氯胺酮(2~3mg/kg)、羟丁酸钠(50~80mg/kg)、依托咪酯 (0.2~0.4mg/kg)、地西泮(0.1~0.2mg/kg)。静脉给予上述一种药物,病人入睡后再给予肌肉 松弛药和麻醉性镇痛药,待全身肌肉松弛后进行气管插管。肌内注射氯胺酮的患儿,可在静 脉注射肌肉松弛药和麻醉性镇痛药后进行气管插管。 对于先天性心脏病病人,选择麻醉诱导药物时应注意,硫喷妥钠对循环功能的抑制作用 明显,心功能差的病人应避免应用,依托咪酯可抑制肾上腺皮质功能,麻醉诱导后宜给予地 塞米松或甲泼尼龙。 文档来源为:从网络收集整理.word 版本可编辑.欢迎下载支持. 3. 先天性心脏病病人心内分流对麻醉药物摄取的影响 (1)对于左向右分流型先天性心脏病病人,在静脉麻醉诱导时,由于*在到达大脑前已 被分流部分所稀释,所以麻醉药物浓度降低。对麻醉诱导的影响程度取决于分流量的多少, 麻醉诱导时增加剂量并快速注射可减轻或消除左向右分流的影响,但增大麻醉药物剂量也可 加重对心肌抑制的程度。在心脏功能差的病人,麻醉诱导时更应注意此特点。 对于左向右分流型先天性心脏病病人,应在全身血流灌注正常、肺血流增多、动脉血 CO2 分压(PaCO2)正常或略低时进行吸入麻醉诱导,由于分流部分*的麻醉药物分压 较高,肺灌注的增加反而减少了肺泡吸入麻醉药的分压,因此采用高溶解度的麻醉药物诱导 时速度加快,而低溶解度麻醉药物的诱导速度则很少受通气和心排出量的影响。 (2)在右向左分流型先天性心脏病病人进行吸入麻醉诱导时,由于全身静脉血中的麻醉药 物分压很低,右向左分流使动脉血麻醉药物分压进一步降低,大脑中麻醉药物分压的*衡减 慢,从而吸入麻醉诱导的速度减慢。但是,右向左分流却使静脉麻醉诱导的速度明显加快, 因为部分麻醉药物在静脉血不经过肺循环,而直接分流到体循环进入大脑。 在右向左分流型先天性心脏病病人进行麻醉诱导时,应特别注意外周血管扩张和心排出 量的降低。外周血管扩张使分流增加,心排出量下降和供氧不足使病人发绀加重,出现代谢 性酸中毒后又抑制心肌。肺动脉闭锁或肺动脉瓣狭窄、重症法洛四联征或三尖瓣闭锁等肺血 流少的病人,体、肺循环间交通是维持肺血流的重要通路,而肺血流量则有赖于维持一定的 体循环阻力。血压下降时体、肺循环间压力差减少,肺动脉血流会进一步减少。PaO2 降低 和酸中毒的出现加重了缺 O2 性肺血管收缩,反过来使缺 O2 进一步加重。 通气对吸入麻醉诱导的影响,在右向左分流型先天性心脏病病人比较特殊。分流部分的 *未经过肺循环进行气体交换,是 CO2 分压较高;经过肺循环进行气体交换的*,只 有通过过度通气后才可维持低 CO2 分压,使 PaCO2 正常。因此,在右向左分流型先天性心 脏病病人,PaCO2 正常时常表明通气过度。 4. 麻醉维持 在先天性心脏病病人,麻醉维持的方法取决于疾病的严重程度、心脏功能 的状况、手术前体格情况、手术持续时间、手术后是否使用呼吸机和呼吸机使用时间的长短 等。常用的麻



友情链接: